【서식 1】

지 원 서

분 야	비상임 이사 / 비상임 감사 (택 1)	응시번호	미기재
사진부착 (3.5cm x 4.5cm) 최근 6개월 이내		인적사항	성 명
생년월일		성 별
현주소
등록기준지
전 화	[자택]	휴대폰
e-mail
학력사항	기 간	학 교 명	전 공	비고
년 월 ~ 년 월	고등학교
년 월 ~ 년 월	대학교
년 월 ~ 년 월
경력사항	근 무 처	직 위	근무기간	비 고
		~
		~
		~
		~
자격 및 면허	자격증(면허)명	발급기관	취득일자	어학	외국어명	점수	검정기관
포상실적

□ 관련분야 논문발표 등 업적 (중요도 순 작성)
구 분	제 목				게재년월		게재기관
논 문
기 타
※ 주요업적을 기술하되, 공간이 부족할 경우 해당 양식을 확장하여 기술(이하 동일)
□ 연구 및 과제수행 주요업적 (중요도 순 작성)
과 제 명		주 요 내 용	연 구 기 간	과제수행 당시 소속기관		역 할 (연구책임자 또는 연구원)
□ 관련분야 재능기부 등 국가발전 기여 업적
□ 국제화 활동 사항(국제적인 공동과제 관리, 국제 전문위원회 참여 등)
위와 같이 응모 지원서를 제출하며, 기재사항 중 거짓이 있을 경우 당해 응모가 정지 또는 무효가 되고 향후 응모 자격이 박탈되어도 이의를 제기하지 않겠습니다. 2025년 월 일 지 원 자 : (서명)

(재)부안군문화재단 임원추천위원회위원장 귀하

지원서 작성 요령

1. 지원서는 빠짐없이 작성하여 주십시오.

2. 지원서 작성 시, 지원자 부주의로 인한 잘못된 기재 또는 표기는 지원자 본인의 불이익이 됩니다.

3.『지원서』는 아래의 작성요령에 따라 작성하십시오.

① 응모번호란은 기재하지 않습니다.

② 이동전화·휴대폰 : 상시 연락이 가능한 연락처를 기재하여 주십시오.

- 기재착오 또는 누락, 연락불능 등으로 인하여 발생하는 불이익은
지원자 책임입니다.

< 주 의 사 항 >

1. 접수기간은 2025. 2. 28.(금) ~  3. 17.(월) 09:00~18:00 이며,

지원서는 접수마감일 18:00까지 도착분에 한하여 인정합니다.

※ 토요일∙관공서의 공휴일 접수 불가

2. 지원서는 방문·이메일·우편으로 제출하여 주십시오.

3. 제출한 지원서는 수정할 수 없으며, 반환하지 않습니다.

4. 기타사항은 (재)부안군문화재단 경영지원팀(☎ 063-584-6278로 문의하여

주시기 바랍니다.

【서식 2】

자  기  소  개  서

직급(해당분야) : 비상임 이사 / 비상임 감사 (택 1)

□ 작성요령

- 특별한 양식 없이 응시자가 자유롭게 지원동기, 전문지식 및 능력, 주요경력 및 업적 등을 중심으로 기술

- 자기 소개와 무관한 개인신상 등 기재 금지

- 작성매수 : A4용지 3매 이내(표지 제외), 글자포인트 13포인트

2025년     월     일

지 원 자 :                 (서명)

(재)부안군문화재단 임원추천위원회위원장 귀하

【서식 3】

개인정보 수집 및 이용 동의서

(재)부안군문화재단은『개인정보보호법』제15조에 따라 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

Ⅰ. 개인정보의 수집 및 이용 동의서

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는

사용되지 않습니다.

1. 개인정보 수집항목 및 수집‧이용 목적

가. 수집항목

□ 성명, 주민등록번호, 주소, 등록기준지, 메일, 전화번호, 학력․경력사항, 자격․면허 소지사항

나. 수집 및 이용 목적

□ 임원 채용 심사 관련 자격․면허․경력 등 조회․확인(신원조사․신원조회 포함)

2. 개인정보 보유 및 이용기간

□ 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

3. 동의거부 관리

□ 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 임원 채용심사에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

2025년    월    일      성명:               (서명 또는 인)

Ⅱ. 고유식별정보 처리 동의서

※ 고유식별정보 : 주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호

1. 고유식별정보 수집 항목 및 수집‧이용 목적

가. 수집항목 : 주민등록번호, 운전면허번호, 자격번호 등

나. 수집 및 이용목적

□ 임원 채용 심사 관련 자격․면허․경력 등 조회․확인(신원조사․신원조회 포함)

2. 개인정보 보유 및 이용기간

□ 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

3. 동의거부 관리

□ 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 임원 채용 심사에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 고유식별정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

2025년    월    일      성명:             (서명 또는 인)

(재)부안군문화재단 임원추천위원회위원장 귀하

【서식 4】

자격요건 검증 동의서

본인은 (재)부안군문화재단에서 시행하는 임원(비상임 이사, 감사)

모집 지원자로서, 귀 재단에서 실시하는「지방 공무원법」 제31조, 「지방자치단체 출자･출연기관의 운영에 관한 법률」 제10조,「부안군문화재단 정관」제14조의 임원 결격사유 해당 여부에 대한   조회에 동의합니다.

2025년    월     일

성    명 :                (서명)

생년월일 :     .     .     .

(재)부안군문화재단 임원추천위원회위원장 귀하

【서식 5】

결격사유 확인서

□ 성    명 :

□ 생년월일 :

본인은 다음 지방자치단체 출자․출연 기관의 운영에 관한 법률 제10조 및 지방공무원법 제31조 제1호부터 제6호까지, 제6호의3, 제6호의4, 제7호 및 제8호에 의한 결격사유를 확인하였으며 해당사항이 없음을 다음과 같이 확인합니다.

□ 지방자치단체 출자․출연 기관의 운영에 관한 법률 제10조(임원의 결격 사유)의 각 호에 해당사항이 없음.

1. 미성년자

2. 「지방공무원법」 제31조제1호부터 제6호까지, 제6호의3, 제6호의4, 제7호 및 제8호의 어느 하나에 해당하는 사람

3. 「형법」 제355조 및 제356조에 규정된 횡령과 배임의 죄를 범한 사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 않은 사람

4. 「지방자치단체 출자·출연 기관의 운영에 관한 법률」제9조제4항에 따라 해임된 후 3년이 지나지 아니한 사람

□ 지방공무원법 제31조 제1호부터 제6호까지, 제6호의3, 제6호의4, 제7호 및 제8호에 해당사항이 없음.

1. 피성년후견인

2. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람

3. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는

경우를 포함한다) 집행이 면제된 날부터 5년이 지나지 아니한 사람

4. 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예기간이 끝난 날부터 2년이

지나지 아니한 사람

5. 금고 이상의 형의 선고유예를 선고받고 그 선고유예기간 중에 있는 사람

6. 법원의 판결에 따라또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 사람

6의2. 공무원으로 재직기간 중 직무와 관련하여 「형법」 제355조및 제356조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람

6의3. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력법죄,  「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제74조제1항제2호 및 제3호에 규정된 죄, 「스토킹범죄의 처벌 등에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 스토킹범죄에 규정된 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람

6의4. 미성년자에 대한 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 저질러 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 집행이 면제된 날, 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날, 벌금 이하의 형을 선고받고 그 형이 확정된 날, 치료감호를 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행이 면제된 날, 징계로 파면처분 또는 해임처분을 받은 날부터 20년이 지나지 아니한 사람

가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄

나. 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 아동ㆍ청소년대상 성범죄

7. 징계로 파면처분을 받은 날부터 5년이 지나지 아니한 사람

8. 징계로 해임처분을 받은 날부터 3년이 지나지 아니한 사람

□ 부안군문화재단 정관 제14조(임원의 결격사유)제1항제3호에 해당사항이 없음.

3. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 그 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람

2025년     월      일

지원자 :                   (서명)

(재)부안군문화재단 임원추천위원회위원장 귀하